Serviks Kanseri

SERVİKS (RAHİM AĞZI) KANSERİ

Bu bölümde, önceleri kadınlarda en sık görülen, ancak günümüzde pap smear, HPV (Human Papilloma Virüs) gibi etkin tarama testleri sayesinde ülkemizde 3. sıraya gerileyen kadın kanserlerinden serviks (rahim ağzı) kanseri anlatılacaktır.

Kadın genital sistem anatomisi,

serviks kanserinin nasıl oluştuğu,

pre-kanseröz lezyonlar,

serviks kanserinin belirtilerinin neler olduğu,

tanısının nasıl konulduğu,

tedavisinde nelerin yapıldığı ve

tedavi sonrasında takip süreci ayrıntılı olarak anlatılmıştır. Tıbbi terimler mümkün olduğunca az kullanılmıştır. Bununla birlikte bilinmesinin önemli olduğu düşünülen tıbbi terimler ise Türkçe karşılıkları verilerek daha anlaşılır olması amaçlanmıştır.

Kanser nedir?

Vücudumuzdaki tüm hücrelerin belli görevleri vardır. Örneğin ince barsak hücreleri yediğimiz besinlerin emilerek kana karışmasını sağlar. Endometrium (rahim iç tabakası) hücreleri gebelik oluşması durumunda embriyonun büyümesine uygun ortamı hazırlamak için her ay düzenli olarak çoğalır. Gebelik oluşmazsa bu hücreler kendi kendine ölür ve adet kanamasıyla dökülerek vücuttan uzaklaştırılır. Bütün bu bilgiler hücrelerin DNA’sına kodlanmıştır.

Hücrelerin DNA’larında oluşan mutasyonlar sonucunda (birçok etken mutasyona neden olabilir) ölmesi gereken hücrelerin kendi kendini öldürmeyip kontrolsüz çoğalmaya başlaması ile tümörler oluşur. Bazı tümörler bulunduğu alandan başka bölgelere ilerlemez, o bölgede sınırlı kalırlar. Bunlar selim (benign, iyi huylu) tümörler olarak adlandırılır.

Diğer tümörler ise lenf kanalları yoluyla lenf bezelerine ya da küçük kan damarları yoluyla vücudumuzdaki diğer organlara yayılabilirler ve bu metastaz olarak adlandırılır. Bu tümörlere ise habis (malign, kötü huylu) tümörler denilir. Kan hücreleri dışında oluşan habis tümörler kaynaklandığı hücre veya dokulara göre karsinom ya da sarkom olarak adlandırılır. Örneğin kemik, kıkırdak, çizgili kas veya düz kas gibi dokulardan oluşan habis tümörler sarkom olarak adlandırılırken barsak, rahim, böbrek, idrar torbası, akciğer gibi boşluklu organların iç tabakalarından oluşan habis tümörler karsinom olarak adlandırılır. Tıbben bu durumun istisnaları mevcuttur.

Uterus ve tüp/yumurtalıkların anatomisi

Resim 1. Rahim, tüpler ve yumurtalıkların önden görünümü

Resim 2. Uterus (rahim), tüpler, overler (yumurtalıklar) ve vajenin önden şematik görünümü

Serviks (rahim ağzı)

Serviks, rahimin vajenle devam eden son kısmıdır (Resim 1 ve 2). Uterus (rahim) doğumdan önce bebeğin büyüdüğü ve geliştiği yerdir. Serviks ise gebelik boyunca bebeğin erken doğmasını engelleyen rahim kısmıdır. Doğum sırasında bebek, rahim ağzı kanalı ve vajenden geçmektedir. Bunun için serviks açılır (dilatasyon), incelir (efasman) ve bebeğin vajene geçişine izin verir. Vajina (doğum kanalı) ise içerisinden geçerek bebeğin doğduğu kaslı dokudur.

Overler (yumurtalıklar) ve uterin tüpler (Fallopian tüpler) rahmin üst kısmının her iki yanında bulunur. Overlerden her ay düzenli olarak yumurta yapılmakta ve kadınların adet döngüsü, meme gelişimi, vücut şeklinin alınması için başta östrojen ve progesteron olmak üzere hormonlar üretilmektedir. Overlerdeki yumurtaların bitmesi, östrojen ve progesteron hormonu salgılayamaması menopoz olarak adlandırılır. Fallopian tüpler ise overlerde yapılan yumurtaları alarak içerisinde döllenmeyi sağlamakta, gebe kalınması durumunda oluşan embriyonun rahim içine transferini sağlamaktadır.

Servikal kanseri ya da kanser öncesi lezyonları (CIN – Cervikal Intraepithelial Neoplazi- 1,2,3) anlamak için serviksin yapısını bilmek önemlidir. Ektoserviks serviksin vajene bakan dıştaki ince tabasıdır. Endoserviks (endoservikal kanal) ise servikal kanalın iç yüzündeki ince tabakadır. Servikal stroma endoserviksin ve ektoserviksin yanındaki kalın kas tabakasıdır. Parametrium serviksi ve uterusu çevreleyen ve onu pelvise bağlayan yağ ve bağ dokusudur (Şekil 2). Parametrium içerisinde her iki yanda idrarın böbreklerden mesaneye (idrar torbası) geçişini sağlayan ve üreter olarak adlandırılan borular, idrara sıkıştığımızı anlamamızı sağlayan, idrarımızı istediğimiz zaman tutmamızı, istediğimizde yapmamızı sağlayan kasları uyaran sinirler bulunmaktadır. Bu yapılar serviks kanserinin ileri evrelerde yol açacağı problemleri ve erken evrede ameliyat edilen hastalarda ameliyat sonrası görülebilecek komplikasyonların anlaşılabilmesi için önemlidir.

Ektoserviks, serviksin vajinal muayene sırasında görülebilen dış kısmıdır. Ortasındaki eksternal os (rahim ağzı dış açıklığı) adet döneminde menstrüel kanın vajene geçişine izin vermek için hafifçe açılmaktadır. İlişki sırasında yine spermler buradan girerek rahim içine ve tüplere ilerler. Ektoserviksi döşeyen epitel skuamoz (epidermoid) hücreler, endoservikal kanalı döşeyen epitel ise kolumnar hücrelerden oluşur ve bu hücreler mukus salgılar. Dolayısı ile ektoserviksten ve endoservikal kanaldaki epitel hücrelerinden köken alan tümörler farklı histolojik tipte tümörlerdir (Skuamoz hücreli kanser, adenokanser). Ektoserviks ile endoserviksin birleştiği kısıma skuamo-kolumnar bileşke veya transformasyon zonu denilir. Servikal kanserlerin çoğu (skuamoz hücreli kanserler) ve pre-kanseröz lezyonlar (CIN 1, 2,3) transformasyon zonunun ektoserviks tarafında olur (Resim 3).

Resim 3. Ektoserviks ve external osun (rahim ağzı kanalının vajene açılan açıklığı) görünümü

Serviks kanseri nasıl başlar?

Serviks kanseri, displazi ya da daha yaygın olarak servikal intraepitelyal neoplazi (CIN – Cervikal Intraepithelial Neoplazi-) adıyla bilinen serviks yüzeyindeki anormal mikroskobik hücrelerden başlar. Bu hücrelerin DNA’larındaki mutasyonlar CIN’lerin sebebidir ve tanı konulup tedavi edilmezlerse kansere ilerleyebilirler.

Mikroskopla bakıldığında anormal hücreler epitel tabakasının 1/3’üne kadar uzanıyorsa CIN 1 (hafif displazi, smeardaki low grade skuamoz intraepitelyal lezyon -LSIL- karşılığıdır), epitel tabakasının 1/3 ile 2/3’ü arasında uzanıyorsa CIN 2, epitel tabakasının 2/3’ünden fazlasına uzanıyorsa CIN 3 (CIN 2 orta, CIN 3 şiddetli displazi, smeardaki HSIL -high grade skuamoz intraepitelyal lezyon -HSIL- karşılığıdır) olarak adlandırılır). Epitel tabakasının tamamı bu hücrelerden oluşuyorsa buna da skuamoz hücreli karsinoma in situ denilir ve bir sonraki aşama serviks kanseridir. Bu anormal hücreler epitel tabakasının hemen altındaki servikal stromayı geçerse artık kanser olarak değerlendirilir ve lenf bezelerine ve kılcal kan damarları aracılığıyla diğer organlara yayılma potansiyeline sahip olur (Resim 4).

Resim 4. Normal servikal dokudan serviks kanserine dönüşüm aşamaları

Risk faktörleri nelerdir?

HPV (Human Papilloma Virus) enfeksiyonu

Hemen hemen tüm serviks tümörleri HPV’nin uzun dönem enfeksiyonu nedeniyle olur. Ancak bu, her HPV enfeksiyonu serviks kanseri olacak demek değildir. HPV cinsel yolla bulaşan bir enfeksiyondur ve seksüel aktif kadınların birçoğunda bir dönem görülmektedir. Ancak bunların çok büyük bir kısmı farkına bile varmadan bu enfeksiyonu atlatmaktadır. HPV enfeksiyonu geçiren bir kadının, immün sisteminin 1 yıl sonunda bu enfeksiyonu yok etme ihtimali %75 ve 2 yılda yok etme ihtimali %90 civarındadır. Virüs, enfeksiyonun yok edilemediği kadınlarda kanser gelişimine neden olan uzun dönem hücre değişikliklerine neden olur. HPV’nin uzun dönem enfeksiyonunun neden olduğu diğer kanserler arasında vajen, vulva ve anüs kanserleri yer almaktadır.

HPV’nin 100’den fazla tipi arasında 15 tanesi serviks kanseri açısından yüksek risk taşır. Bunlar özellikle HPV tip 16 ve 18 olmak üzere daha az oranda HPV tip 31, 33, 35, 39,45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 ve 82’dir. Tip 6 ve 11 ise kansere neden olmaz ancak genital siğillerin nedenidir.

Diğer risk faktörleri nelerdir?

• Sigara öyküsü
• Birden fazla çocuk doğurmuş olmak
• Doğum kontrol hapı kullanımı
• İlk cinsel ilişkinin erken yaşta başlaması
• Çok sayıda cinsel partner olması
• Cinsel yolla bulaşan hastalık öyküsü olması
• AIDS gibi bağışıklık sistemini zayıflatan nedenler

Serviks (rahim ağzı) kanseri nedir?

Serviks kanseri, ektoserviks dediğimiz vajinal muayene sırasında görülen kısmındaki hücreler veya endoservikal kanal hücrelerinin habis dönüşümü ile kontrolsüz çoğalması sonucu oluşan kanserlerdir. Bu kanserler başlangıçta rahim ağzında sınırlı iken zamanla büyüyerek vajene ya da parametriuma doğru ilerleme eğiliminde olurlar. Daha sonra bu bölgedeki lenf kanallları yoluyla lenf bezelerine ve yine bu bölgedeki kılcal damarlar yoluyla başta karaciğerler olmak üzere vücudun diğer organlarına yayılabilirler.

Serviks kanseri tipleri nelerdir?

Serviks kanserlerinin çoğu ektoserviksteki skuamoz epitel hücrelerinden kaynaklanır ve skuamoz hücreli karsinom olarak adlandırılır.

Her 10 serviks kanserli hastanın 2 tanesi ise endoservikal kanalda olur. Buradaki hücreler mukus salgılayan kolumnar hücrelerdir. Bu hücrelerden kaynaklanan kanser ise adenokarsinom olarak adlandırılır.

Çok daha az görülmek üzere bazı tümörlerde her iki tümör komponenti de olur ve bunlara adenoskuamoz karsinom adı verilir.

Nadiren serviks kanserinin çok daha kötü seyreden bir tipi olan nöroendokrin karsinom görülür.

Serviks kanseri tanısı nasıl konulur?

Biyopsi

Servikal biyopside serviksten küçük doku parçası çıkarılmaktadır. Ektoserviks (resim 5A ve/veya endoservikal kanaldan (resim 5B) alınabilir.

Resim 5. A) Servikal biyopsi alınması, B)endoservikal küretaj yapılması

Konizasyon

Konizasyon hem tanısal amaçla hem de tedavi amacıyla yapılabilir. Daha büyük doku çıkarıldığından ayrıntılı patolojik değerlendirme sağlayarak daha fazla bilgi sağlamaktadır. Preinvaziv lezyonların (CIN II-III) ve çocuk istemi olan hastalarda küçük servikal kanserlerin tedavisinde kullanılabilir.

Konizasyonda ektoserviksteki transformasyon zonunun tamamı ve endoservikal kanalı içeren serviksten koni şeklinde büyük doku parçası çıkarılır. Servikal kanserlerin çoğu transformasyon zonundan kaynaklanmaktadır.

Konizasyon için yaygın olarak soğuk konizasyon tekniği kullanılır. Bu teknikte servikal dokunun çıkarılması için bistüri kullanılır. Diğer bir teknik olan LEEP (loop electrosurgical excision procedure) işleminde ise bistüri yerine elektrikle ısıtılmış ince bir tel halkası kullanılır ve sıcak konizasyon olarak adlandırılabilir.

Konizasyon işleminden sonra endoservikal kanaldan küret adı verilen aletlerin yardımıyla biyopsi alınır ve bu işleme de endoservikal küretaj adı verilir (resim 6)

Resim 6. Konizasyonda çıkarılan ektoserviks ve endoservikal kanalın gösterilmesi

Çıkarılan dokuların incelenmesi

Çıkarılan dokular patolog tarafından mikroskop altında incelenmektedir. Patolog, hastalık tanısı için hücre ve dokuları değerlendirmede özelleşmiş doktorlardır.

Evreleme için görüntüleme

Serviks kanseri tanısı konulan hastalarda öncelikle klinik evreleme yapılır. Bu amaçla ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ve pozitron emisyon tomografisi/ bilgisayar tomografisi (PET/BT) gibi görüntüleme yöntemlerinden biri veya birkaçı kullanılır. Görüntüleme, tedavi yönteminin belirlenmesi için tümörün büyüklüğü ve yaygınlığını saptamada kullanılır.

Görüntüleme yöntemlerinde tümörün önde mesane (idrar torbası), arkada rektuma uzanma şüphesi varsa bu durumda anestezi altında sistoskopi adı verilen kameralı sistemle idrar yolundan girilerek mesaneyi inceleme işlemi ve yine kameralı yöntemle makattan girilerek rektoskopi adı verilen işlemlerin de yapılması gerekebilir.

Fertilite koruyucu seçenekler

Eğer gelecekte çocuk sahibi olmak isteniyorsa bu durumda hekiminizle fertilite koruyucu tedavi seçeneklerini konuşmanız gerekir. Bu yaklaşımda rahim ağzı çıkarılırken rahmin geri kalan kısmı korunmaktadır. Ancak bu yaklaşım sadece küçük servikal tümörlü hastalarda mümkün olmaktadır. Bu tedavi sonrasında gebe kalınır ve doğumla sonuçlanırsa doğumdan sonra kalan uterusun (rahim) çıkarılıp çıkarılmayacağını tekrar doktorunuzla konuşmanız önerilir. Takiplerde anormal servikal smear veya yüksek riskli HPV pozitifliği saptanması durumunda kalan uterusun çıkarılması şiddetle önerilir.

Fertilite koruyucu tedaviler ileri evre servikal kanserde ve yaygın olmayan histolojik tiplerin bazılarında nüks riskinin çok yüksek olması nedeniyle önerilmemektedir. Eğer tümör özellikleri uygun ve hasta fertilitesinin korunmasını istiyorsa bir endokrinoloji ve tüp bebek uzmanı ile görüşmelidir. Normal gebelik için bir engel saptanmazsa tedavi sonrası normal gebelik beklenebilir. Ancak bu mümkün görünmüyorsa ameliyat sırasında ovaryan transpozisyon (yumurtalıkların pelvis dışına taşınması), yumurta, embriyo veya yumurtalık dondurma seçenekleri konuşulmalıdır.

Evreleme

Serviks kanseri evrelemesinde The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) sistemi kullanılır (Şekil). FIGO sisteminde 4 ana evre vardır (evre 1,2,3,4).

FIGO sisteminde evrelemede aşağıdaki bilgiler kullanılmaktadır.

• Tümörün büyüklüğü, genişliği ve servikal stromaya invazyon derinliği
• Lenf nodlarında kanser yayılımı olup olmaması
• Karaciğer, akciğer ve/veya kemik metastazı olup olmaması
•  

Evre 1A: Kanser 5 mm veya daha küçüktür. Kanserin invazyon derinliği 3 mm veya daha az ise evre 1A1, 3 ile 5 mm arasında ise evre 1A2’dir (resim 7).

Resim 7. Evre 1A1 ve 1A2 serviks kanserinde tümörün görünümü

Evre 1B: Kanser servikste sınırlıdır. Diğer organlara uzanım olmaması gerekir. Tümör çapı 5 mm ile 2 cm arasında ise evre 1B1, 2 ile 4 cm arasında ise evre 1B2, 4 cm’den büyük ise evre 1B3’dür (resim 8,9).

Resim 8. Evre 1B1 serviks kanserinde tümörün görünümü

Resim 9. Evre 1B2 ve 1B3 serviks kanserinde tümörün görünümü

Evre 2: Kanser serviksi aşmıştır. Üst 2/3 vajene uzanıyorsa evre 2A (4 cm’den küçükse 2A1, büyükse 2A2), parametriuma uzanıyorsa evre 2B’dir (resim 10).

Resim 10. Evre 2A ve 2B serviks kanserinde tümörün görünümü

Evre 3A: Kanser alt 1/3 vajene uzanıyor (resim 11).

Resim 11. Evre 3A serviks kanserinde tümörün görünümü

Evre 3B: Kanser parametriumda pelvik yan duvara uzanıyor, veya idrar yollarına uzanarak idrar geçişini engelliyor ve böbreklerde genişlemeye neden oluyor (resim 12).

Resim 12. Evre 3B serviks kanserinde tümörün görünümü. Tümör pelvis yan duvarına ulaşır.

Evre 3C: Lenf nodlarında kanser yayılımı mevcut. Sadece pelvik lenf nodları (leğen kemiğinin içerisindeki lenf bezeleri) tutulumu var ise evre 3C1, daha üstteki büyük damarların etrafındaki para-aortik lenf nodları adı verilen lenf bezeleri tutulumu var ise evre 3C2’dir (resim 13).

Resim 13. Evre 3C1 ve 3C2 serviks kanserinde lenf nodlarının tutulumunun gösterilmesi

Evre 4A: Kanser komşu organlara (mesane, rektum) uzanıyor (resim 14).

Resim 14. Evre 4A serviks kanserinde tümörün önde mesane arkada rektuma invazyonunun gösterimesi

Evre 4B: Karaciğer, akciğer ve/veya kemik veya uzak lenf nodları gibi uzak organlara metastaz var.

Tedavinin planlanması

Serviks kanserinin tedavi planlaması, jinekolojik onkolog, medikal onkolog ve radyasyon onkoloğundan oluşan uzman bir ekip tarafından yapılmalıdır.

Jinekolojik onkolog, kadın genital kanserlerinin cerrahisi ve kemoterapisi konusunda uzmandır. Medikal onkolog kanserin kemoterapi ile tedavisi konusunda uzmandır. Radyasyon onkoloğu ise kanser tedavisi için radyasyon tedavisi kullanımı konusunda uzmandır.

Tüm serviks kanserli hastalar için tek bir tedavi stratejisi olmayıp hastanın genel durumu, hastalığın evresi, tümörün histolojik tipine göre en uygun tedavi kararı her hasta için bireysel olarak verilmektedir.

Cerrahi

Cerrahi, erken evre serviks kanserinin sıklıkla ana tedavisidir. Tümörün evresi ve hastanın çocuk isteminin olup olmamasına göre cerrahinin tipleri şunlardır:

• Konizasyon: Bazı küçük tümörlerde, çocuk istemi olan hastalarda uygulanabilir. Daha önce de belirtildiği gibi ektoserviks ve endoservikal kanalı da içerecek şekilde serviksin koni şeklinde çıkarılması işlemidir. Vajinal yoldan yapılır.
• Trakelektomi: Tüm serviksin çıkarılması işlemidir. Vajenin üst kısmı ve lenf nodları da çılarılabilir. Fertilite koruyucu bir tedavidir. Gelecekte doğal gebelik olasılığı sağlamak için uterusun (rahim) diğer kısımları, tüpler ve overler (yumurtalıklar) bırakılır. Basit trakelektomide sadece serviks çıkarılırken radikal trakelektomide serviksin parametrium adı verilen uzantıları ve üst vajen de çıkarılır. Bu hastalarda pelvik lenfadenektomi de yapılmaktadır. Karından kesi yoluyla veya vajinal yoldan yapılabilir.
• Histerektomi: Tüm uterusun çıkarılmasıdır. Serviksin parametrium adı verilen uzantılarının çıkarılma genişliğine göre 3 tipe ayrılır.
• • Basit (ekstrafasyal) histerektomi: Sadece uterusun çıkarılmasıdır. Parametrium çıkarılmaz. Genellikle çocuk istemi olmayan evre 1A1’li hastalarda uygulanır. Vajinal, laparoskopik ya da abdominal yol olarak adlandırılan karından büyük kesi ile işlem yapılabilir. Vajinal yol ve laparoskopik yöntemde iyileşme daha hızlı olmakta ve günlük işlerine daha hızlı dönüş sağlanmaktadır.Modifiye radikal histerektomi: Uterusla birlikte parametriumun ve vajenin bir kısmının çıkarılmasıdır. Genellikle evre 1A2 ve küçük 1A1 kanserlerde uygulanır.
  • Radikal histerektomi: Uterusun ve parametriumun çoğunun ve vajenin 1/3 üst kısmının çıkarılması işlemidir. Evre 1B1, 1B2 ve 2A1 kanserlerde uygulanır. Mesane kaslarının kasılmasını sağlayan sinirler de kesildiğinden genellikle idrar yapamama şikayetine neden olur. Çoğunlukla 2 hafta üriner kateterin kalması gerekir. Çoğu hastada 2 hafta sonra kendiliğinden idrar yapılabilir. Hastaların bir kısmında ise idrar hissetme ve yapma süresi biraz daha uzayabilir. Nadiren kendiliğinden idrar yapabilme dönmez ve aralıklı kateterizasyon adı verilen işlemle idrar torbasının boşaltılması gerekebilir.

(Kliniğimizde yaptığımız abdominal radikal histerektomi videosunun youtube linki: https://www.youtube.com/watch?v=RQMaBzpJWdM&t=291s )

Overlerin korunması

Histerektomi sırasında overler alınabilir veya bırakılabilir. Eğer menopozda değilseniz her iki overin alınması menopoza girmenize neden olur. Buna cerrahi menopoz denir. Overlerin östrojen hormonu salgılamasının aniden kesilmesi nedeni ile olur.

En önemli semptomlar ani ve şiddetli sıcak basmaları, uyku problemleri, gece terlemeleri, kilo alımı ve mood değişiklikleridir. (sinirli bir hal alma gibi). Vajinal atrofi diğer bir yaygın problemdir. Vajenin ince ve kuru bir hal alır. Menopoz uzun vadede osteoporoz (kemik erimesi) ve kalp hastalığı riski taşır.

Histerektomi kararı verildiğinde eğer uygunsa overlerin alınıp alınmayacağını doktorunuzla konuşmanız önerilir.

Lenf nodlarının çıkarılması

Kanser hücreleri lenf veya kan yoluyla yayılmaktadır. Lenf nodları vücudun birçok yerinde özellikle büyük damar çevrelerinde bulunan fasülye benzeri bezelerdir. Bağışıklık hücreleri içerirler ve vücuda giren enfeksiyonlarla mücadele için önemli dokulardır. Cerrahi sırasında lanser yayılımı olup olmadığının tespiti için lenf nodlarının çıkarılması gerekebilir. Buna lenf nodu diseksiyonu ya da lenfadenektomi denir.

Tüm lenf nodlarını çıkarmak yerine tümörün drene olduğu ilk lenf nodunu (sentinel lenf nodu) çıkarma işlemine sentinel lenf nodu biyopsisi denir. Bu işlemde servikse kanser dokusunun hemen yanına özel boyalar yapılır, bu boyanın gittiği ilk lenf nodu da yine bu boyaları görebilen özel kameralarla görülerek çıkarılır. Serviks kanseri genellikle bu ilk lenf noduna yayılır.

Tedavi öncesi cerrahi evreleme (laparoskopik ekstraperitoneal para-aortik lenfadenektomi)

Kanser serviksi aşmış ve histerektomi yapılmayacak hastalarda pelvik ve para-aortik lenf nodları çıkarılabilir ve kanser yayılımının olup olmadığı patologlarca daha ayrıntılı biçimde incelenir. Pelvik ve özellikle para-aortik lenf nodlarında kanser olup olmadığının bilinmesi ileri kanserlerde tedavi planlanmasında önemlidir. Bu cerrahi için laparoskopik yol tipik olarak tercih edilir. Buna laparoskopik evreleme cerrahisi adı verilir. İyileşme laparoskopik cerrahide daha hızlı olduğundan bu hastalardaki asıl tedavi olan kemoradyoterapi hızlıca başlanabilir.

Radyasyon tedavisi

Radyasyon tedavisi kanser hücrelerini öldürmek için X-ray ışınlarına benzer yüksek enerjili dalgalar kullanır. Bu dalgalar tümör hücrelerinin DNA’larında çift zincir kırıkları yaparak ölümlerine neden olur.

Evre 1B2 ve 1B3 hastalarda radikal histerektomi sonrasında serviksteki tümörün patolojik incelemesinde kanserin büyüklüğü, servikal stromal dokuya invazyon derecesi ve lenfovasküler alan invazyonu olup olmadığı belirlenir ve bunun sonucunda nüksetme ihtimalinin yüksek olduğu öngörülürse radyoterapi verilmesi gerekir. Yine çıkarılan lenf nodlarında metastaz saptanması durumunda kemoterapi ile eş zamanlı radyoterapi verilmesi gerekir.

Serviks kanserinin tedavisinde EBRT (eksternal beam radiation therapy) ve internal radyasyon tedavisi (brakiterapi) olmak üzere 2 tip radyasyon tedavisi kullanılır.

1. EBRT: Kanser bölgesine geniş bir makineden radyasyon verilir. Radyasyon cilt ve diğer dokuları geçerek kanser ve komşu lenf nodlarına ulaşır. Serviks kanserinde en çok kullanılan tipi IMRT (intensity modulated radiation therapy) dir. IMRT farklı yoğunluklarda birçok küçük dalga kullanır. Bunları makine ayarlayarak kanserli dokulara daha çok radyasyon ışını verilirken çevre dokulara daha az ışın ulaşır ve böylelikle radyoterapi yan etkileri iyice azaltılmış olur. Bu tedavinin etkinliğini arttırmak için eş zamanlı olarak kemoterapi de verilir ve radyoterapiye duyarlılık arttırılmış olur. Bu tedavi yaklaşık 28 gün sürmektedir.
2. Brakiterapi: İnternal radyasyon tedavisi veya intrakaviter brakiterapi olarak da bilinir. Brakiterapi tümöre doğrudan vajinal yoldan ulaşarak yüksek doz radyoterapi verilmesine olanak sağlar. Radyoaktif materyal genellikle endoservikal kanala yerleştirilir. Tedavi genel olarak 3-5 seans olarak verilir.

Radyasyon tedavisinin bazı yan etkileri:

• Tedavi bölgesine yakın cilt irritasyonu
• Yorgunluk
• Pelvik bölgede ağrı
• Zor idrar yapma veya ağrılı idrar yapma
• İshal
• Artmış vajinal akıntı

Kemoterapi

Kemoterapi serviks kanserinin tedavisinde en çok kullanılan sistemik tedavidir. Diğer sistemik tedaviler arasında immünoterapiler ve hedeflenmiş tedaviler vardır. Kanser hücresini öldürerek ya da bölünmesini engelleyerek etkisini gösterir. Kemoterapide tercih edilen ilaç sisplatin adı verilen ilaçtır.

Radyoterapi ile eş zamanlı olarak verilecekse 5-6 hafta süresince haftada bir gün verilir. Metastatik hastalık veya nüks nedeniyle veriliyorsa radyoterapi olmadan tek başına verilir. Bu durumda 3 haftada bir daha yüksek dozda verilmektedir. Bu tedaviye rağmen hastalık devam ederse 2 ya da daha fazla sistemik tedavi kombine edilir.

Tablo 1. Serviks kanserinin tedavisi

Klinik evre	Fertilite isteği yok ise	Fertilite isteği var ise
Evre 1A1	Konizasyon sonrası basit histerektomi, lenfovasküler invazyon varsa (yüksek riskli) sentinel lenf nodu biyopsisi, pelvik lenfadenektomi	Konizasyon, lenfovasküler invazyon varsa (yüksek riskli) sentinel lenf nodu biyopsisi, pelvik lenfadenektomi
Evre 1A2	Basit histerektomi veya modifiye radikal histerektomi, pelvik lenfadenektomi	Konizasyon veya basit trakelektomi veya radikal trakelektomi, sentinel lenf nodu biyopsisi, pelvik lenfadenektomi
Evre 1B1	Radikal histerektomi ve sentinel lenf nodu biyopsisi, pelvik lenfadenektomi. Para-aortik lenfadenektomi ayrıca yapılabilir.	Radikal trakelektomi, sentinel lenf nodu biyopsisi, pelvik lenfadenektomi. Para-aortik lenfadenektomi ayrıca yapılabilir.
Evre 1B2, 2A1	Radikal histerektomi ve sentinel lenf nodu biyopsisi, pelvik lenfadenektomi. Para-aortik lenfadenektomi ayrıca yapılabilir.	Bazı evre 1B2 kanserlerde radikal trakelektomi bir seçenek olabilir. Ancak bunu destekleyen çalışmalar yetersizdir.
Evre 1B3, 2A2	Radikal histerektomi ve pelvik lenfadenektomi. Para-aortik lenfadenektomi ayrıca yapılabilir. Veya Kemoradyoterapi ve ardından brakiterapi	Yok
Evre 2B, 3, 4A	Kemoradyoterapi ve ardından brakiterapi. Radyoterapinin sınırlarının belirlenebilmesi için laparoskopik evreleme cerrahisi faydalı olabilir.	Yok
Evre 4B	Sistemik tedavi (kemoterapi)	Yok

Not:Radikal histerektomi ameliyatı olmak istemeyen erken evre hastalarda cerrahiye alternatif olarak kemoradyoterapi ve ardından brakiterapi önerilir.

Tedavi sonrası takip

Hastaya uygulanan cerrahi veya kemoradyoterapi sonrası görüntülemeler istenir ve tümör olmadığı teyid edilirse takip dönemine geçilir. İlk 2 sene 3 ayda bir, sonraki 3 sene 6 ayda bir sonrasında yılda bir kontrollere çağrılır. Muayene ve görüntülemeler ile nüks olup olmadığı kontrol edilir.

Persistans (tümörün tedaviye rağmen yok olmaması) veya nüks

Hasta yine muayene ve görüntülemelerle değerlendirilerek hastalığın yaygınlığı saptanır. Uzak metastaz varlığında sistemik tedavi (kemoterapi, immünoterapi, hedeflenmiş tedaviler) uygulanır. Hastalık sadece pelviste sınırlı ise (lokal veya bölgesel nüks olarak adlandırılır) tedavi önceden radyoterapi alıp almadığına göre değişir.

• Daha önce EBRT almamış ise: Mümkünse kanserin cerrahi olarak çıkarılması tercih edilir. EBRT önerilir. Eş zamanlı kemoterapi eklenebilir.
• Daha önce EBRT almış ise: Tekrar radyoterapi verilmesi mümkün değildir. Bu hastalarda eğer tümör çok küçükse ve rahimde sınırlı ise histerektomi yapılabilir. Ancak radyoterapi verilmiş alanda cerrahi yapılmasının komplikasyon oranı nispeten yüksektir ve ancak seçilmiş hasta grubunda uygulanabilir. Diğer hastalarda ise pelvik egzenterasyon düşünülmelidir.

Pelvik egzenterasyon

Pelvisteki birçok organın çıkarıldığı radikal bir ameliyattır. Amaç kanserin yayıldığı tüm organları çıkarmaktır. Kanserin yaygınlığına göre uterus, tüpler, yumurtalıklar, vajen, mesane (idrar torbası), rektum (kalın barsağın son kısmı) ve anüs (makat) gibi pelvisteki organların çıkarılması gerekebilir.

Eğer mesane çıkarılırsa barsaktan yapay mesane yapılarak idrarın burada birikmesi ve karın ön duvarına ağızlaştırarak bu iş için kullanılan torbalara boşalması sağlanır.

Vajinal rekonstrüksiyon

Pelvik egzenterasyon sonrasında yeni bir vajina oluşturmak sıklıkla mümkündür. Bu sıklıkla karın ön duvarında bulunan rektus abdominis kası kullanılarak kas flebi rekonstrüksiyonu olarak adlandırılan bir cerrahi ile yapılır. Cinselliğin devamı açısından bu operasyon önemlidir.

Mesane çıkarıldı ise

İleal kondüit adı verilen ince barsağın son kısmından yaklaşık 30 cm’lik bir segment çıkarılarak yeni bir tüp oluşturulur. Böbrekten gelen idrar kanalları bu tüpe bağlanarak idrarın burada birkmesi sağlanır. Bu tüpün diğer ucu da küçük bir açıklık ile karın ön duvarına ağızlaştırarak bu iş için kullanılan torbalara boşalması sağlanır.

Rektum çıkarıldı ise

Rektum çıkarılırsa kalın barsağın kalan kısmı karın ön duvarına ağızlaştırarak bu iş için kullanılan torbalara boşalması sağlanır. Bu kolostomi olarak adlandırılır. Anüs de çıkarıldı ise kolostomi kalıcı olur. Çıkarılmadı ise ilerleyen zamanlarda kalın barsağın kalan kısmı anüse bağlanabilir.

Kaynaklar:

National Comprehensive Cancer Network serviks kanseri hasta bilgilendirme klavuzu 2022.    

https://www.nccn.org/patients/guidelines/content/PDF/cervical-patient-guideline.pdf