ENDOMETRİUM (RAHİM İÇ TABAKASI) KANSERİ
Kanser nedir?
Vücudumuzdaki tüm hücrelerin belli görevleri vardır. Örneğin ince barsak hücreleri yediğimiz besinlerin emilerek kana karışmasını sağlar. Endometrium (rahim iç tabakası) hücreleri gebelik oluşması durumunda embriyonun büyümesine uygun ortamı hazırlamak için her ay düzenli olarak çoğalır. Gebelik oluşmazsa bu hücreler kendi kendine ölür ve adet kanamasıyla dökülerek vücuttan uzaklaştırılır. Bütün bu bilgiler hücrelerin DNA’sına kodlanmıştır.
Hücrelerin DNA’larında oluşan mutasyonlar sonucunda (birçok etken mutasyona neden olabilir) ölmesi gereken hücrelerin kendi kendini öldürmeyip kontrolsüz çoğalmaya başlaması ile tümörler oluşur. Bazı tümörler bulunduğu alandan başka bölgelere ilerlemez, o bölgede sınırlı kalırlar. Bunlar selim (benign, iyi huylu) tümörler olarak adlandırılır.
Diğer tümörler ise lenf kanalları yoluyla lenf bezelerine ya da küçük kan damarları yoluyla vücudumuzdaki diğer organlara yayılabilirler ve bu metastaz olarak adlandırılır. Bu tümörlere ise habis (malign, kötü huylu) tümörler denilir. Kan hücreleri dışında oluşan habis tümörler kaynaklandığı hücre veya dokulara göre karsinom ya da sarkom olarak adlandırılır. Örneğin kemik, kıkırdak, çizgili kas veya düz kas gibi dokulardan oluşan habis tümörler sarkom olarak adlandırılırken barsak, rahim, böbrek, idrar torbası, akciğer gibi boşluklu organların iç tabakalarından oluşan habis tümörler karsinom olarak adlandırılır. Tıbben bu durumun istisnaları mevcuttur.
Endometrium kanseri nedir?
Rahim iç tabakasını oluşturan hücrelerin DNA’larında oluşan mutasyonlar nedeniyle kontrolsüz çoğalması sonucu oluşan kanserlerdir. Halk arasında rahim kanseri olarak adlandırılsa da aslında rahim iç tabakası kanseridir. Bu kanserler başlangıçta rahim iç tabakasında sınırlı iken zamanla rahimin kas tabakası, dış zarı ve rahim ağzına doğru ilerleme eğiliminde olurlar. Daha sonra bu bölgedeki lenf kanallları yoluyla lenf bezelerine ve yine bu bölgedeki kılcal damarlar yoluyla başta akciğerler olmak üzere vücudun diğer organlarına yayılırlar.
Uterus ve tüp/yumurtalıkların anatomisi
Resim 1. Rahim, tüpler ve yumurtalıkların önden görünümü
Resim 2. Endometrium kanserli bir hastanın rahimi ortadan ikiye kesildikten sonraki tümörün, tümör olmayan endometriumun (rahim iç tabakasın), myometrium (rahim kas tabakası), tüpler ve yumurtalıkların önden görünümü
Resim 3. Endometrium kanserli bir hastanın rahimi ortadan ikiye kesildikten sonraki tümörün, tümör olmayan endometriumun (rahim iç tabakası), myometrium (rahim kas tabakası), tüpler ve yumurtalıkların yandan görünümü. Evre 1B tümörlerde tümör rahim kas tabakasının yarısına ulaşır veya daha fazlasına ilerler.
Uterin sarkom nedir?
Rahimin kas tabakası ya da bağ dokusu gibi diğer hücrelerinden köken alan habis tümörlerdir. Tüm rahim kanserlerinin %4’ünden azını oluşturur. Sarkomlar başka bir yazıda ayrıntılı olarak anlatılacaktır.
Endometrium kanseri tipleri nelerdir, neden olur?
Tip 1 endometrium kanseri: Grade 1 veya 2 endometrioid histolojili (mikroskopla bakılarak genellikle anlaşılabilir) endometrium kanserleri bu grupta yer alır.
Östrojen hormonu embriyonun rahat yerleşmesi için rahim iç tabakasındaki hücrelerin çoğalmasını uyaran hormondur. Dolayısıyla östrojen hormonunu arttıran durumlar bu hücrelerin kontrolsüz çoğalmasına neden olarak bu tip kansere neden olur.
Tüm endometrium kanserlerinin %80’i bu tiptir ve tip 2 endometrium kanserine göre çok daha iyi seyirlidir.
Östrojen hormonunu arttıran durumlar: Vücutta östrojen hormonuna maruziyetin arttığı durumlarda endometrium kanseri riski artar. Bunların başlıcaları:
-Obezite (Genellikle bu hastalar kilolu hastalardır. Çünkü yağ dokusunda da östrojen üretilmektedir. Vücut-kitle indeksi arttıkça risk artar.)
-Kısırlık (Gebe kalan ve emziren kadınlarda risk azalır)
-Tip 2 şeker hastalığı
-Polikistik over sendromu gibi yumurtlamayı engelleyen durumlar
Tip 2 endometrium kanseri: Grade 3 endometrioid tip karsinom, serözkarsinom, berrak hücreli karsinom, müsinöz karsinom, karsinosarkom gibi histolojik tipler bu grupta yer alır.
Tüm endometrium kanserlerinin %20’sini oluşturur. Tip 1 kanserlere göre daha kötü seyirli tümörlerdir. Daha ileri yaşlı kadınlarda görülür. Mutasyona neden olan kesin bir risk faktörü tanımlanmamıştır.
Endometrium kanserinde ‘’Grade’’ nedir?
Grade, tümör hücresinin normal rahim iç tabakası hücresine ne kadar benzediği olarak tanımlanabilir. Grade 1 tümörler (iyi farklılaşmış, iyi diferansiye), normal hücrelere daha benzer görünümdedir ve daha yüksek grade’li tümörlere oranla iyi seyir gösterirler. Grade 3 tümörler (kötü farklılaşmış, kötü diferansiye) daha agresif seyretme eğilimindedir. Grade 2 tümörler bu iki grup arasında davranış gösterirler.
Endometrium kanserinin belirtileri nelerdir? Nasıl tanı konulur?
Endometrium kanserli kadınlar en sık kanama şikayeti ile doktora başvurmaktadır ve neyse ki bu sayede %80 (5 kadından 4’ü) erken evrede (evre 1) yakalanmaktadır.
Özellikle erken evre kanserde menopozdaki hastalarda tekrar kanama olması (lekelenme tarzında kanama dahil), adet gören özellikle 40 yaş üzeri kadınlarda adet kanamasının uzaması veya artması, iki adet arasında veya cinsel ilişkiyi takiben kanama olması önemlidir. Bu kadınların bir Kadın Hastalıkları ve Doğum veya Jinekolojik Onkoloji uzmanına muayene olmaları gerekmektedir.
Yapılan ultrasonografide rahim iç tabakasının (endometrium) kalın saptanması durumunda özel aletlerle (pipelle, karmen kanül gibi) endometrium biyopsisi yapılmakta ve tanısı bu şekilde konulmaktadır. Biyopsi işlemi hastaların büyük çoğunluğunda uyutulmaya gerek kalmadan lokal uyuşturularak yapılmaktadır. Bazı hastalarda ise rahim ağzı kanalı özellikle menopozdaki hastalarda geçilemediğinden genel anestezi ile uyutularak yapılması gerekebilmektedir.
Daha ileri evrelerde kitlenin idrar torbası, idrar yolları veya kalın barsağa ilerlemesi durumunda ağrı, idrar veya gayta yapmada zorluk gibi şikayetlere neden olabilmektedir.
Endometrium kanserinin evreleri nelerdir (FIGO 2018 evrelemesi)?
Klinikte en sık gördüğümüz hastalık evreleri:
Evre1A : Tümör rahim iç tabakasında sınırlıdır veya kas tabakasının yarısından azına ulaşmıştır.
Evre1B: Tümör rahim kas tabakasının yarısını geçmiştir.
Evre 2: Tümör rahim ağzına ulaşmıştır.
Evre 3C1: Tümör leğen kemiği içerisindeki pelvik lenf bezelerine yayılmıştır.
Evre 3C2: Tümör leğen kemiği dışındaki böbreğe kadar olan lenf bezelerine yayılmıştır. (para-aortik lenf bezleri)
Evre 4: Diğer organlara yayılım
Endometrium kanserinin evreleri nelerdir (FIGO 2023 evrelemesi)?
2023 yılında yapılan son evrelemede tümör hücrelerinin agresifliğini gösteren grade, lenf kanalı ya da kan damarlarının içine tümör hücrelerinin girmesi (lenfovasküler invazyon) ve lenf nodundaki metastazın çapı daha da önemli hale gelmiştir.
Ayrıca endometrium kanseri moleküler olarak da 4 alt gruba ayrılmış ve ilk defa ameliyat sonrasında tedavi gerekliliğini belirlemede önemli hale gelmşiştir.
Klinikte en sık gördüğümüz hastalık evreleri:
Evre 1: Tümör rahim ve yumurtalıkta sınırlıdır.
Evre1A1: Grade 1 veya 2 tümör rahim iç tabakasında sınırlıdır ve tümör lenf kanalları ya da kan damarlarının içine girmemiş ya da sınırlı bir bölgede girmiştir.
Evre1A2: Grade 1 veya 2 tümör kas tabakasına ulaşmış ancak yarısından azını tutmuştur. Tümör lenf kanalları ya da kan damarlarının içine girmemiş ya da sınırlı bir bölgede girmiştir.
Evre1A3: Grade 1 veya 2 tümör kas tabakasının yarısını geçmemiştir ve yumurtalıkta da grade 1 veya 2 tümör vardır.
Evre1B: Grade 1 veya 2 tümör rahim kas tabakasının yarısına ulaşmış veya geçmiştir. Tümör lenf kanalları ya da kan damarlarının içine girmemiş ya da sınırlı bir bölgede girmiştir.
Evre1C: Grade 3 tümör polipte ya da endometriumda sınırlıdır. Kas tabakasına ulaşmamıştır.
Evre 2A: Grade 1 ya da 2 ümör rahim ağzına ulaşmıştır.
Evre2B: Grade 1 veya 2 tümör lenf kanalları ya da kan damarlarının içine girmiştir.
Evre2C: Grade 3 tümör kas tabakasına girmiştir.
Evre 3A: Tümör kas tabakasını da aşarak rahmin dışına ya da tüplere, yumurtalıklara ulaşmıştır.
Evre3B: Tümör vajene veya rahmin bağlarına (parametrium) uzanmaktadır.
Evre 3C1: Tümör leğen kemiği içerisindeki pelvik lenf bezelerine yayılmıştır.
Evre 3C2: Tümör leğen kemiği dışındaki böbreğe kadar olan lenf bezelerine yayılmıştır. (para-aortik lenf bezleri)
Evre 4: Diğer organlara yayılım
Moleküler sınıflama:
- POLE mutasyonu: Tüm endometrium kanserli hastaların yaklaşık %10’unda POLE mutasyonu saptanmaktadır. Oldukça iyi prognozlu olup nüks ihtimali azdır.
- MSI-H grubu: Tüm hastaların yaklaşık %20’sini oluşturur. Orta prognozludur.
- P53 mutasyonu olan grup: Tüm hastaların yaklaşık %20’sini oluşturur. En kötü prognozlu gruptur. Her-2 mutasyonu çalışılmalı ve sonucuna göre ileri evrelerde akıllı ilaç başlanabilir.
- Non-spesifik moleküler profil: Yukarıdaki 3 gruba da girmeyen hastalardır. Tüm hastaların yaklaşık %50’sini olıuşturur. Orta prognozludur.
Endometrium kanseri tanısı konulduktan sonra neler yapılır?
Endometrium kanseri tanısı konulan hasta bir Jinekolojik Onkoloji uzmanı tarafından değerlendirilmelidir.
İlk olarak tümörün tipi (tip 1 veya tip 2 tümör) önem arzeder.
Daha sonra ultrasonografi ile tümörün büyüklüğü, rahim kas tabakasına ilerleme (invazyon derinliği) durumu değerlendirilir.
Daha sonra uzmanın tercihine göre ileri görüntüleme istenebilir. Manyetik rezonans görüntüleme (MR), bilgisayarlı tomografi veya tüm vücut PET/BT taraması hekim tarafından farklı durumlar için önerilebilinir. Bu görüntüleme sonucuna göre tümörün büyüklüğü, rahim kas tabakasına ne kadar ilerlediği, rahim ağzına uzanıp uzanmadığı, lenf bezesi yayılım şüphesi olup olmadığı değerlendirilir.
Tüm bu sonuçlar sonrası hastalığın klinik evresi belirlenir ve tedavi planı çizilir.
Endometrium kanserinin tedavisi nedir?
Evre 1 hastalık: Tedavi cerrahidir (ameliyat). Tümör 2 cm’den küçük, grade 1 veya 2 ise, rahim iç tabakada sınırlı ya da rahim kas tabakasının yarısından azına kadar uzanıyorsa ameliyat olarak rahim ve tüpler/yumurtalıkların alınması yeterlidir. Diğer tüm hastalarda damarların etraflarında bulunan lenf bezelerinin de ayrıntılı incelenmek üzere çıkarılması gerekmektedir.
Tüm bu lenf bezelerinin çıkarılmasına alternatif olarak bazı özel boyalar (geçmişte mavi boya ve/veya radyonükleer madde, günümüzde ise indosiyanin yeşili ) kullanılarak sağ ve sol pelvik bölgede tümörün lenf kanallarından gideceği ilk lenf bezesi saptanabilmektedir. Bu lenf bezelerine sentinel (bekçi) lenf bezeleri denilir ve bunlar daha ayrıntılı incelenir ve daha küçük yayılımlar tespit edilebilmektedir.
Evre 2 hastalık: Tedavide rahimin genişçe çıkarılması (radikal histerektomi), tüpler/yumurtalıklar ve yine lenf bezelerinin veya sentinel lenf bezelerinin alınması gerekmektedir.
Evre 3 hastalık: Rahim, tüpler/yumurtalıklar ve pelvik+ para-aortik lenf bezelerinin alınması gerekmektedir. Lenf bezeleri büyük damarların duvarına çok yakın olduğu durumlarda bu bezeler çıkarılırken damar yaralanması riski nedeniyle bu ameliyatlar mutlaka tecrübeli hekim/hastanelerde olunmalıdır.
Evre 4 hastalık: Bu durumda hastalığın yayıldığı bölgelere göre önce ameliyat sonra kemoterapi veya önce kemoterapi sonra ameliyat seçenekleri tercih edilebilir.
Erken evre endometrium kanserinde kılavuzlarda önerilen ameliyat yöntemi laparoskopik veya robotik cerrahidir (minimal invaziv cerrahi).
–Laparoskopik yöntemle rahim, tüpler/yumurtalıklar, pelvik + para-aortik bölgedeki lenf bezelerinin ve omentum denilen barsak zarının çıkarılması ameliyatımıza bu linkten ulaşabilirsiniz.
-Robotik yöntemle indosiyanin yeşili adlı floresan boya yardımıyla saptadığımız sağ ve sol pelvik bölgedeki sentinel lenf bezeleri, rahim, tüpler/yumurtalıklar ve pelvik + para-aortik bölgedeki lenf bezelerinin çıkarılması ameliyatımıza bu linkten ulaşabilirsiniz.
Açık cerrahi, laparoskopik ya da robotik cerrahiye uygun olmayan hastalarda uygulanması gereken yöntemdir. Evre 4 kanserde ise daha çok açık cerrahiler tercih edilmektedir.
Ameliyat sonrası çıkarılan dokuların ayrıntılı patoloji incelenmesi sonucunda kanserin cerrahi evresi belirlenmiş olur. Evre, grade, histolojik tip ve lenfovasküler alan invazyonu (LVSI, mikroskobik incelemede tümörün lenf kanalları ve kılcal damarların içine girmesi) sonuçlarına göre hastalar risk gruplarına ayrılmaktadır.
Düşük risk: Ek tedavi önerilmez.
Orta risk: Brakiterapi (vajinal radyoterapi) önerilir. 60 yaş altında verilmeyebilir.
Orta-yüksek risk: Genelde radyoterapi önerilir. Kemoterapi gerekebilir.
Yüksek risk: Kemoterapi ve çoğu zaman radyoterapi önerilir.
Endometrium kanserli hastalar çocuk sahibi olabilir mi?
Endometrium kanserlerinin yaklaşık %5’i 40 yaş altında görülür. %10’ 40-50 yaş arasında ve kalan %85’i 50 yaş üzeri (menopozda) görülmektedir. Çocuğu olmayan ve çocuk isteyen hastalarda hormon tedavisi verilebilmektedir. Ancak bunun için sağlanması gereken bazı şartlar vardır. Bunlar:
- 45 yaşından küçük olmalıdır
- Tümör tip 1 histolojide ve grade 1 olmalıdır
- Yapılan ultrasnda ve çekilen MR’da tümör rahim iç tabakasında olmalı ve rahim kas tabakasına girmemiş olmalıdır
- Kısırlığa neden olabilecek herhangi bir sebep olmamalı ve şiddetli çocuk istemi olmalıdır (standart tedavi rahim ve tüpler/yumurtalıkların alınmasıdır, ancak hastanın şiddetli çocuk istemi ve imzalı onamı ile bu tedavi verilebilinir)
Bu şartları sağlayan hastalarda tedavide yüksek doz progesteron hormonu içeren haplar ve/veya progesteron hormonu içeren rahim içi araç (hormonlu spiral diye bilinir) kullanılır.
Tedaviden sonraki 3 ve 6. aylarda genel anestezi altında tekrar endometrium biyopsileri alınır. Eğer tümör saptanmazsa hızlıca gebe kalması önerilir. Tekrar tümör saptanırsa tedaviye devam edilir. Kontrol MR filmleri istenir. MR’da rahim kas tabakasına ilerleme saptanırsa bu tedavi maalesef devam ettirilememektedir.
Endometrium kanserli hastalar ne kadar yaşar?
Kanserler hastaların sağkalım sürelerine göre iyi prognozlu/kötü prognozlu olarak değerlendirilebilir. Bunun için genellikle ilk tedaviden sonra hastaların 5 yıl sonunda yaşayıp yaşamadığına bakılır. Ancak hastalığın evresi, tümör tipi, grade gibi birçok faktör bu süreyi etkilemektedir.
Tüm endometrium kanserlerinin yaklaşık %75’i evre 1, yaklaşık %10’ u evre 2’de yakalanır.
İlk olarak tip 1 tümörler içinde kas tabakasının %50’sinden azına ulaşan (evre 1A) grade 1 veya 2 tümörlerde hastaların %85-90’ı 5 yıl sonunda hala yaşamaktadır(1). Bu oran rahim kas tabakasına uzanmayan yani iç tabakada sınırlı olan tümörlü hastalarda daha da yüksektir. Neyse ki klinikte gördüğümüz hastaların büyük çoğunluğu bu grup içinde yer almaktadır.
Tip 2 tümör (kötü farklılaşmış, grade 3), rahim kas tabakasının yarısından fazlasına ulaşmış (evre 1B), lenf nodu metastazı olan (evre 3C) hastalarda 5 yıllık sağkalım oranları maalesef düşmektedir. 5 yıllık sağkalım yaklaşık %60’dır(1).
Evre 4 hastalıkta (diğer organlara yayılım) ise 5 yıllık sağkalım %17’dir(1). Yani 6 hastadan sadece biri 5 yıl sonunda hala yaşamaktadır.
Radyoterapi nasıl verilir?
Ameliyat sonrası radyoterapi (ışın tedavisi) verilmesi gereken hastalarda öncelikle Radyasyon Onkolojisi kliniği tarafından radyoterapinin planlanması için radyoterapi verilecek bölgenin bilgisayarlı tomografisi veya MR’ı çekilir. Rahim kanserinde leğen kemiğinin dışındaki lenf bezelerinde (para-aortik lenf nodları) metastaz varlığında (evre 3C2) radyoterapi sınırı kabaca böbreklerin olduğu düzeye kadardır. Diğer hastalarda leğen kemiği içinde kalan bölgeye verilmektedir.
İlk olarak büyük makineler yardımıyla eksternal radyoterapi denilen dışarıdan belli bir mesafeden ışın tedavisi verilir. Genellikle hafta içi günlerde hastanın ve kliniğin şartlarına göre yatırılarak ya da her gün ayaktan gelinerek 28 gün her gün aynı dozda olmak üzere ışın tedavisi verilir.
Aşağıdaki linkte eksternal radyoterapinin nasıl uygulandığını gösteren videoyu izleyebilirsiniz.
Dışarıdan ışın tedavisi bittikten sonra yine genellikle hafta içi olacak şekilde 5 gün vajenden brakiterapi denilen ışın tedavisi verilmektedir.
Aşağıdaki linkte brakiterapinin hangi hastalarda ve nasıl uygulandığı anlatılmıştır.
Radyoterapi ek hastalıkları nedeniyle genel anestezi almasının çok riskli olduğu hastalarda da cerrahi yerine uygulanabilecek tedavi yöntemidir.
Kemoterapi nasıl verilir?
Radyoterapi ile birlikte kemoterapi verilmesi planlanan hastalarda haftada bir kez damar yoluyla kemoterapi verilmektedir.
Evre 4 hastalıkta sadece kemoterapi verilecek hastalarda ise 2 ayrı kemoterapi ilacı 21 günde bir kez olmak üzere toplam 6 kür verilmektedir.
Kaynaklar
https://www.cancer.org/cancer/endometrial-cancer/detection-diagnosis-staging/survival-rates.html
